358.劫后余生：重启东方旅行计划（2/4）

2、脂肪及静脉脂质：脂质氧化提供了肝脏、心脏和骨骼肌所需能量的一半以上，虽然有研究从提高氮平衡的角度评价了最佳糖/脂比，但是由于神经外科重症患者脂质代谢的改变，目前对于每日所需的最佳脂质总量尚不明确。除总量外，在肠内营养时需仔细评估肠内营养配方（eritionformula，ef）中的构成成分，包含的脂肪组成应该限制但不完全排除w?6脂肪酸，应提供单不饱和脂肪酸，w?3脂肪酸，减少饱和脂肪酸和避免反式脂肪酸，必需脂肪酸（fatty acid，fa）的推荐剂量按照膳食参考摄入量。

同时，重症患者的脂肪吸收受损，脂质超负荷可能引起免疫抑制，并损害肺和肝功能。对于静脉用脂质，供给上限建议为1 g·kg-1·d-1，耐受剂量最高为 g·kg-1·d-1。可根据血甘油三酯水平和肝功能情况来调整脂质比例［40］。

推荐建议 9：神经外科重症患者进行肠内营养时，建议碳水化合物供能比不超过60%，最佳脂肪摄入量尚不明确，建议根据血甘油三酯水平和肝功能情况调整。肠外营养时，建议葡萄糖的用量不应超过 5 mg·kg-1·min-1。静脉脂质（包括非营养性脂质来源）不应超过 g·kg-1·d-1，应避免脂质超负荷。

【三、神经外科重症患者的肠内营养治疗】

（一）肠内营养治疗的启动时机

aspen/sccm（2016）和《中国危重症患者营养支持治疗专家共识》均建议24~48 h内启动肠内营养，且肠内营养优于肠外营养［16，41］。欧洲肠外和肠内营养学会建议颅脑外伤患者48 h内启动肠内营养［42］。欧洲危重病协会［43］建议，虽然目前的多项rct研究尚不能得出是否早期肠内营养必然利大于弊的结论，但基于专家意见，对颅脑创伤、缺血性或出血性脑卒中、嵴髓损伤患者，均应早期启动肠内营养。

延迟肠内营养治疗的情况：对未控制的休克、低氧血症、严重酸中毒、活动性消化道出血、胃猪留500 ml/6 h、肠道缺血、肠梗阻、腹腔间室综合征等情况应暂缓启动肠内营养。严重脑损伤进行治疗性亚低温的患者，由于代谢水平严重下降，而且胃肠道功能明显受到降温的抑制，建议给予低剂量早期肠内营养，复温后逐渐加量。

推荐建议10：对神经外科重症患者，在血流动力学稳定情况下，应早期（入监护室24~48 h以内）启动肠内营养治疗。

（二）肠内营养治疗的配方选择